Devenez acteur pour la gestion de crise

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MERCI DE COMPLETER EN MAJUSCULES - 1 FORMULAIRE PAR PERSONNE

LES CHAMPS OBLIGATOIRES SONT SIGNALES PAR *

1. CONSENTEMENT

Oui, je souhaite faire partie de la réserve citoyenne de sécurité civile de la commune de Berchem-Sainte-Agathe en cas de situation de crise ou d’exception sur le territoire communal ou sur le territoire régional en cas de crise régionale ou fédérale ou pour l’organisation d’un exercice régional ou fédéral. Je consens donc à être contacté(e) par SMS, message vocal et mail par le coordinateur planification d’urgence ou la personne qu’il désigne en cas de besoin que ce soit en journée, nuit, semaine, weekend ou jour férié*.

2. DECLARATION SUR L'HONNEUR

Je déclare sur l'honneur que mon casier judiciaire est vierge*

3. INFORMATIONS PERSONNELLES

1. Nom *
2. Prénom*
3. Numéro de registre national*
4. Domicile (rue-numéro-bte)*
5. Phone Number *
6. Email *

4. APTITUDES/COMPÉTENCES PARTICULIÈRES

7. Avez-vous (eu) une expérience dans le cadre de la gestion de crise ? (plusieurs choix possibles)* AucunePompier/AmbulancierCroix-RougePolicierMédecin/Infirmier/Psychologue/PsychiatreProtection civileOpérateur 112Militaire/RéservisteAssistant socialCoordination planification d'urgence
8. Avez-vous des compétences particulières ? (plusieurs choix possibles)* AucuneManagement ou gestion d'équipesTravail dans une cuisine collectiveDimplôme/actif en communicationInformatiqueJuridiqueSecteur de la construction/ouvrierAssurancesEnseignementPuéricultureAgent de call-centerGestion de stocksAutre
9. Disposez-vous d'un ou plusieurs des permis suivants en cours de validité? (plusieurs choix possibles)* AucunMotocyclettes (catégorie A, A1, A2)Voitures (catégorie B)Voitures et remorques (catégorie BE)Camions (catégorie C, C1, CE, C1E)Bus et autocar (catégorie D, D1, DE, D1E)Véhicules agricoles (catégorie G)
10. Quelle(s) langue(s), autre(s) que le français et le néerlandais, maitrisez-vous suffisamment pour interagir avec des personnes parlant cette/ces langue(s) ou traduire des communications écrites ? (plusieurs choix possibles)* AucuneLangue des signes francophone belgeLe roumainL'arabeL'espagnolL'italienL'ukrainienLe portugaisLe polonaisLe turcL'anglaisUne langue nationale de la République Démocratique du CongoUne langue nationale du Cameroun

5. FINALISATION

11. Comment avez-vous été informé(e) de la session d'information sur la réserve citoyenne? * Par le flyer toute-boîtesPar l'invitation aux PLP ou aux Comités de quartierPar les médias sociaux ou le site internet de la communeAutre - Précisez

6. RGPD

Je consens au traitement de mes données personnelles par l’administration communale de Berchem-Sainte-Agathe dans le cadre de la réserve citoyenne de sécurité civile de la commune de Berchem-Sainte-Agathe. Je m’engage à informer la commune via bruresponse@berchem.brussels de tout changement de coordonnées ou de compétences.*

Vos données personnelles que nous récoltons à travers ce formulaire seront traitées conformément au Règlement général sur la protection des données. L’administration communale de Berchem-Sainte-Agathe en est responsable de traitement. Aucune donnée n’est partagée avec des tiers non autorisés. Les données personnelles recueillies via ce formulaire papier/en ligne seront intégrées dans un fichier informatisé de type Excel auquel le coordinateur planification d’urgence ou les personnes qu’il désigne dans le cadre de la planification d’urgence auront accès. Les données seront annuellement mises à jour lors de l’activité de la réserve citoyenne à laquelle les volontaires sont tenus de participer. Toute correction d’une mauvaise saisie des données peut se faire par simple courriel à bruresponse@berchem.brussels. A tout moment, vous pouvez exercer vos droits de retrait de consentement et d’effacement par simple courriel à bruresponse@berchem.brussels; vous serez alors considéré(e) comme ne faisant plus partie de la réserve citoyenne. De même si vous ne participez pas à la formation obligatoire ou l’activité annuelle ou ne signez pas la convention, vous serez considéré(e) comme ne faisant plus partie de la réserve citoyenne. Les formulaires reçus ne sont détruits qu’en cas de réception d’un formulaire mettant à jour les données, de retrait du consentement, d’effacement, de non participation à la formation ou à l’activité annuelle obligatoires, de non signature de la convention de volontariat ou de décès. Si vous souhaitez faire valoir vos droits en vertu du RGPD par rapport à l’usage de vos données à caractère personnel, nous vous invitons à contacter notre Délégué à la protection des données via dpo@berchem.brussels Il vous est également possible d’introduire toute réclamation auprès de l’Autorité de protection des données via le site internet https://www.autoriteprotectiondonnees.be/citoyen/agir/introduire-une-plainte.

* Obligatoire